按病种付费3.0版到底改了什么：先把五个数字摆出来
医保支付方式改革走到第三版分组方案，最容易被记住的是数字。按病种付费3.0版带来的变化，可以用五个数说清楚：
5125个——按病种分值（DIP）核心病种库由2.0版的9520组调整到5125个，减少接近一半。
95%——核心病种覆盖的病例比例，从2.0版的92%提升到95%。
492组——按病组（DRG）的核心分组（ADRG）由2.0版的409组增加到492组。
825组——DRG细分组由2.0版的634组增加到825组。
31个与127个——第一批基层病种中，DRG基层病组31个、DIP基层病种127个。
把前两个数放在一起看，是最能说明问题的：病种数量少了接近一半，覆盖面反而扩大了3个百分点。原因不是简单砍掉一批病种，而是把诊疗特征相似、资源消耗相近的诊断和手术操作做了归并，同时对资源消耗差异明显的病例继续细分。数量减少换来的是分组更贴合临床、更少出现"找不到合适组"的情况。
DRG侧的492组与825组则是反向操作——分组变多了。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰把这个变化比作"装篮子"：原来放在一个"大篮子"里的病例，通过细化标准分到了不同的"小篮子"里。篮子变小，同一个篮子里的病例就越像，支付标准也就越准。
基层病种与同病同付：这次最贴近普通人的一条
3.0版分组方案在国家层面第一次明确了基层病种。所谓基层病种，是指二级及以下医疗机构有能力收治的常见病、多发病以及部分慢性病病种。
从结构看，DRG基层病种覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等27个内科病组，以及阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术等技术成熟的一二级手术；DIP基层病种包括97个保守治疗组和30个手术操作病种，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。整体以内科疾病为主。
关键机制是同病同付。国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付。同病同付指的是医保基金与医院结算时，同一病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准。
这条机制的妙处在于它同时改变了两端的行为。对基层机构来说，收治常见病不再因为医院等级低而拿到更低的结算标准，积极性被真正调动起来；对大医院来说，收治这类病种不再有支付上的额外收益，可以把资源腾给疑难重症。方案本身也明确，为疑难重症留出了空间——这正是分级诊疗想要的结果。
对患者而言，落到实处的判断是：高血压、糖尿病这类慢性病的常规住院治疗，在基层机构完成的合理性在上升。是否选择去基层，仍要看具体病情和基层机构的实际能力，但支付规则的导向已经很清楚。
创新技术不再被平均：独立分组意味着什么
国家医保局的解读文章标题《医保按病种付费3.0：为医药创新留足空间》，直接点出了这一版的另一条主线。
在DRG 3.0版中，机器人辅助操作新增了9个细分组，涵盖骨科、泌尿外科等6个疾病大类。机器人手术本身耗材贵、技术难度高，如果和常规手术装进同一个组，结算时就会被"平均"——医院用了新技术却要按老标准收钱，应用新技术的动力自然不足。单独成组之后，支付标准精准匹配其高价值和高技术难度，等于给技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
"一老一小"同样被细化。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，这两类占全部DRG组的十分之一左右；同时为无痛分娩设立了3个独立的支付分组，支持生育友好型社会建设。
入组逻辑也做了贴近临床的调整。呼吸机使用持续96小时以上的重症操作，调整为只有主要手术填写才会进先期分组；HIV相关疾病和操作调整为只有主要诊断填写才会入组。传染病领域，艾滋病病例入组逻辑从"诊断含艾滋病即入组"改为按本次主要诊断入组结算，结核耐药与非耐药、百日咳及急性支气管炎、肺外结核、侵袭性真菌病等5个组单独拆分成组。
对健康消费的读者来说，这一段的现实意义是：创新药、创新耗材、创新术式进入临床的路径，正在被支付端打通。此前"新技术进了院但没法报销、医院不愿用"的尴尬，在分组层面有了解决办法。
谁受影响：医院、科室、医药企业与患者
医院管理层面对的是一次内部管理升级。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。这个比例说明按病种付费已经是主流结算方式，按病种付费3.0版带来的不是局部调整，而是全院都要吃透的基础规则变更。
病案与质控岗位的压力最直接。按病种付费3.0版调整了入组逻辑，合并症并发症清单精简了（严重合并症和并发症比2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少1500多个，如幻听、幻觉从严重合并症调整到一般合并症），意味着病案首页的填写规范必须同步更新。首页填错，入组就会错，结算跟着错——病案质控在切换期是最高优先级的工作。
临床科室需要理解按病种付费3.0版里的两条规则。一条是结余留用：医疗机构通过规范服务行为使实际费用低于支付标准产生的结余资金，由各地医保部门按程序以一定比例留用给医疗机构，结余留用资金可作为医疗机构业务性收入；因政策重大调整、重大传染病等因素造成的合理性超支，按规定由医保基金与医疗机构按比例分担。另一条是明确的红线：方案规定医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
黄心宇特别强调，病种支付标准是医保部门基于患者群体历史费用数据形成的费用"均值"，支付方式改革不是控费手段，也不可能要求每一个病例的费用都不超过平均支付标准。他同时提醒，医疗机构在内部管理中不应将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，更不应把"超支付标准"的部分让医生承担，以免影响正常诊疗行为、损害患者的正当医保权益。
医药企业尤其是创新器械与高值耗材企业，可以从按病种付费3.0版的独立分组中读出需求信号。支付方式给了独立分组，等于承认了这项技术的独立价值，也让医院在采购和使用时有了更明确的成本账。
患者这一侧的感受，主要体现在两个方向上。一是住院费用的结构在变：2025年全国按病种付费病例的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现"药耗占比下降、医疗服务费用占比上升"的结构性变化；二是个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%。
时间节奏：2026年底切换准备，2027年3月底落地
时间表是被明确写死的，这也是这一版方案最值得记牢的部分：
2026年12月31日前，原则上实施按病种付费的地区和医疗机构要完成3.0版分组的切换准备工作。
2027年3月底前，3.0版分组方案落地应用。
2027年起，实行DIP付费的统筹地区特例单议数量可不超过DIP出院总病例的1%；而实行DRG付费的统筹地区，特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%。
对医疗机构来说，从现在到年底的这段时间，是按病种付费3.0版切换准备的窗口期。窗口期里最该做的三件事有明确指向：病案质控要按新入组逻辑重训一遍填写规范，尤其是主要诊断、主要手术的填写规则；病种成本核算要按新的492组与825组重算一遍，找出哪些病种的成本结构与支付标准差距最大；内部绩效制度要对照"不得与支付标准挂钩"的要求自查一遍，把已经挂钩的指标拆掉。
对统筹地区来说，按病种付费3.0版分组方案的切换准备工作还包括本地分组与国家标准对齐、信息系统改造和结算规则培训。对患者来说，这段时间不需要做任何动作，但值得留意的是：2027年3月按病种付费3.0版落地之后，住院结算所依据的分组规则变了，疑难重症和创新技术的使用环境会更宽松。
常见问题FAQ
Q：按病种付费3.0版分组方案什么时候正式落地？
A：按国家医保局通知要求，原则上实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。特例单议方面，实行DIP付费的统筹地区自2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。
Q：按病种付费3.0版中基层病种的"同病同付"是什么意思？
A：同病同付是指医保基金与医院结算时，同一病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准。3.0版明确了第一批基层病种，包括DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，以内科疾病为主，目的是引导患者优先到基层就医，推动分级诊疗制度建设。
Q：DRG/DIP分组方案3.0版对创新药耗和新技术有什么影响？
A：按病种付费3.0版为创新技术设置了独立分组，例如DRG 3.0版新增机器人辅助操作9个细分组，涵盖骨科、泌尿外科等6个疾病大类，使高值高难度技术不再与常规手术共用支付标准，形成清晰、正向的支付预期。同时，"一老一小"病例被进一步细分，无痛分娩设立了3个独立支付分组。
Q：医院能否把按病种付费的支付标准作为医生考核指标？
A：不可以。3.0版分组方案明确，医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。国家医保局强调病种支付标准是患者群体历史费用的"均值"，不应把超支付标准的部分让医生承担，以免影响正常诊疗、损害患者正当医保权益。
引用来源
- 国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》及新闻发布会（2026-09-02起）
- 国家医保局解读《医保按病种付费3.0：为医药创新留足空间》（2026-09-06）、《DRG/DIP行业影响分析》（2026-09-19）
- 第一批基层病种相关发布（2026-10-09，DRG基层病组31个、DIP基层病种127个）
- 人民日报《国家医保局发布按病组和病种分值付费3.0版分组方案》（2026-09-04，第11版）
- 中国经济网《国家医保局发布按病组和病种分值付费3.0版分组方案》（2026-09-07）
- 中国新闻网《按病种付费3.0版分组方案发布，这些变化与你有关》（2026-09）
温馨提示：本文为医保支付政策信息整理与解读，不构成投资建议或医疗建议；具体分组规则、结算标准与特例单议比例，以参保地医疗保障部门发布的正式文件和通知为准。